『高気圧酸素治療の有用性に関する検討』

日本外傷学会会員各位

将来計画委員会では会員および会員施設による多施設研究の支援をしています。
この度、「重症軟部組織損傷に対する高気圧酸素治療の有用性に関する検討」に関して研究参加の応募を開始しましたので案内申し上げます。

一般社団法人 日本外傷学会 将来計画委員会 委 員 長　　木村　昭夫

重症軟部組織損傷に対する高気圧酸素治療の有用性に関する検討

研究計画書

The efficacy of hyperbaric oxygenation therapy to crush injury：
A randomized controlled clinical trial

平成23年10月12日

第169回 岐阜大学大学院医学系研究科医学研究等倫理審査委員会 により承認



１．研究の目的
２．研究の背景

今日においても、重症軟部組織損傷は管理に難渋することの多い損傷であり、抗菌化学療法が発達した今日においても感染リスクは極めて高い。また，組織破壊が著しく、多くの症例で大きな組織欠損が生じてしまうことが多い。
　一方、1950年代より行われてきた高気圧酸素治療では難治性潰瘍に対しての有効性や、細菌増殖に対する静菌的、殺菌的な作用が知られている。これらの事実から現在、重症軟部組織損傷に対する高気圧酸素治療は一部で行われている。しかしこのEvidenceとなっている、Bouachourらの挫滅創に対する高気圧酸素治療の有効性に関してのRCTは^１）研究デザインの無作為割り付けの段階での問題が指摘されており、RCTとしての信頼性には疑問がある。^２）また、この研究はいわゆるlimb selvageまたは創傷の治癒自体に主眼がおかれ、合併症については検討されていない。しかしながら、その後は世界的にみても規模の大きな研究は少なく、さらには介入研究についてはほとんどなされていない。このため有益なEvidenceの蓄積はなされていない。また、本邦においては、施行そのものが少数にすぎない。^３）
　他方で、これまでの種々の報告から、細菌感染に対しては有効性が示されていること、^４)～７)また組織欠損に対する治療として有効性が認められていることから考慮すると、両者の性格を併せ持つ汚染・挫滅創傷に対しての治療は有効性が高いと思われる。この仮説のもと感染率、感染による再手術率をprimary endpointとして当施設で行ったRetrospectiveな検討でも有効性は認められた。以上の結果より現在も管理が困難である汚染・挫滅創傷に対して、これらをendpointとしての有効な治療であることを示し、新たな標準的治療とする必要がある。本研究ではこれらの背景を鑑みて介入研究を計画するものである。
　また、副次的には、本研究の意義は、安全性が確立された治療法による研究であるので有効性が示されれば直ちに一般臨床で利用可能であること、日本全国に「眠る」高気圧酸素治療器（医療資源）を有効活用しうることにもある。

・多施設無作為化前向き介入研究／Randomized control trial
（コントロールグループ：高気圧酸素治療非施行群）

１：対象とする患者
以下の条件に合致する成人患者で、文書による同意が得られた患者。
GustiloIIIA以上の開放骨折、挫滅創を有する。この挫滅創とは、体表面積のうち１％以上の組織欠損（熱傷を参考にして決定すること）を伴うものとする。ただし、その組織欠損については、皮下組織以上の進展の面積とする。
その中で
・体幹部に生命を脅かす外傷がない ・閉所恐怖症がない ・呼吸状態、循環動態が安定している その他安全基準^７）の上で、禁忌に該当しない。なお、院内で独自の安全基準がある場合は、その施設の基準に従い、治療の可否を決定する。

２：治療条件
観血的治療翌日から開始。
２ATA ６０分　１日１回施行　７回
施行する機械は、第１種、第２種の別を問わない。

３：一般治療
・創傷に対する治療：可及的速やかに洗浄およびデブリドマン手術を行い、 ・創部の処置に関しては、各施設で行っている従来の通りの創傷処置を行う
・使用抗菌薬：(1)CEZ(2g×3回)＋CLDM（900mg×3回）
４：エンドポイント
感染率：１４日、２８日時点での感染率（ただし、創外固定ピン刺入部位の感染などのいわゆるSSIは除外する）
（感染については、局所炎症兆候を認める、グラム染色で菌体の存在＋培養で細菌が確認される、SIRSの診断基準を満たす、のすべてに該当する症例とする。感染の診断は主治医以外のもう１名の確認を要する。）
再手術率：感染に起因して再手術が必要になった率
救命救急センター入室期間・リハビリ開始までの日数・入院期間

５：研究機関
倫理審査結果通知日～２０１４年９月３０日まで
目標症例数に到達した時点で研究を終了する事がある。

・100症例
・設定症例数の根拠（検定＝χ２検定αエラー：両側５％　検出力80％で計算。予測される感染症の減少率を20％-30％と推定。20％として、必要なサンプルサイズの数93症例となるので、脱落等もあるので100例程度とする）

１：研究の対象とする個人の人権の擁護
症例番号と患者基礎情報（例えば患者IDなど）との相関性を排除し、かつ解析段階では、解析に必要なデーター以外の収集は行わない。また、保有する個人情報や検査に関する情報は研究代表者が安全に管理して、個人を特定する形での第三者への公表は絶対にせず、プライバシーを最大限に尊重する。

２：被験者に理解を求め同意を得る方法
　研究代表者、又は協力者が同意説明文書を用いて本人に口頭にて説明を行い、本研究の趣旨を理解して頂いた上で同意書に署名して頂く。なお、意識障害患者は安全基準の上から高気圧酸素療法が施行できず、また成年で十分な判断能力がない患者は施行に危険を伴うため本研究の対象としない。

３：研究によって生ずる被験者への不利益及び危険性とその対応について
研究内で想定されうる危険性は、高気圧酸素治療の施行によるものである。減圧による対処が可能な場合は、従前行っている通りの治療中断にて行う。ただし、この場合は対象患者より脱落することとなる。本研究の同意書に、高気圧酸素治療に関する説明書を添付するので、これに従い説明を行う（施設独自に説明文書が存在し、同様の内容であれば代用してよい）。特に起こりうるのは気圧による耳痛であるが、これが著しい場合には鼓膜切開で対処する。なお、予期しない障害が発生した場合、本件は臨床研究保険の補償対象研究となるため、これによる保証を検討する。

４：同意書
サインされた同意書を、研究該当者すべてに要求する。

別に示すデータシートを用いて、電子端末にデータを集積する計画である。すべての研究に関する記録は、主たる研究者の責任で鍵のかかる部位に保管する

１：利益相反
　本研究を行う上で、如何なる企業・団体等と産学官連携活動その他の社会貢献活動を行うことや、一定額以上の物品や金品、サービスを受け取ること、役務提供を受けることは一切ない。

２：費用負担 　なお、高気圧酸素治療も含めて治療に関しては一般保険診療の範疇内であるため、通常の診療と同様に診療報酬請求をするものとする。
３：補償
　一般的には安全性の確立された治療法による介入研究のため、通常の治療以上のリスクは生じ得ない。ただし、何らかの有害事象が生じることを完全に否定できるものではないので、臨床研究保険に加入する。何らかの有害事象が生じ、補償の義務が発生した場合には、この範囲で補償を検討する

４：研究の中止
　中間解析の結果、治療介入群が感染率などでむしろ悪化を認める等、不利益が上回ると判断した場合には、研究の中止をすることがありうる。
　なお、これとは別に、対象となる被験者は、治療の開始前・開始後に関わらず、本研究の同意をいつでも撤回できる。また、同意を撤回した場合、試料やデータは全て廃棄する。

委員会の承認なしに研究手法の変更は行わない。
変更を要する場合は、連絡を取り、再度承認を得る。

　毎年、研究の進捗状況およびその時点までの解析結果について報告する。

※本研究は多施設共同研究であり、研究機関中に以下の組織の変更が乗じた場合は、速やかに当該委員会へ報告するものとする。
（下記は、2011年11月27日現在のもの）

＜主たる研究者＞
・山田　法顕（研究計画の策定、研究の実施、データ収集、分析）
　岐阜大学医学部附属病院　高度救命救急センター　医員
　（岐阜県岐阜市柳戸１－１）

＜研究組織＞
・岐阜大学医学部附属病院　高度救命救急センター
（岐阜県岐阜市柳戸１－１）
・社会医療法人厚生会　木沢記念病院
（岐阜県美濃加茂市古井町下古井590）

以下は、現在打診中
・高山赤十字病院
・信州大学医学部附属病院　高度救命救急センター

＜研究参加者とその役割＞
【研究計画の策定・データ分析に関する評価指導】
・小倉　真治
　岐阜大学大学院医学系研究科　医療管理学講座救急災害医学分野　教授
（岐阜県岐阜市柳戸１－１）



【研究計画の策定、研究の実施およびデータ収集・分析およびその管理】
・山田　実貴人
　社会医療法人厚生会　木沢記念病院　救急部門長
（岐阜県美濃加茂市古井町下古井590）
・土井　智章
　岐阜大学医学部附属病院　高度救命救急センター　臨床講師
（岐阜県岐阜市柳戸１－１）
・谷崎　隆太郎
　岐阜大学医学部附属病院　高度救命救急センター　臨床講師
（岐阜県岐阜市柳戸１－１）
・田中　義人
　岐阜大学医学部附属病院　高度救命救急センター　医員
（岐阜県岐阜市柳戸１－１）

１）	Bouachour G,Cronier P,Gouello P et all . Hyperbaric oxygen therapy in the managemant of crush inhuries: A ramdamized double-blind placebo-controlled clinical trial　：:　J .trauma 41(2)333-9
２）	Garcia-Covarrubias L, McSwain NE Jr, Van Meter K, et al: Adjuvant hyperbaric oxygen therapy in the management of crush injury and traumatic ischemia: A evidence based approach. Am Surg. 2005 ;71:144-51.
３）	井上治、久木田一朗、合志清隆他　高気圧酸素治療（hyperbaric Oxygen therapy,HBO）における適応疾患の見直しと再編-特に国内の臨床報告と基礎研究及び国外のランダム化比較試験などからの提案　日本高気圧環境・潜水医学会　Committee Report　2009年6月http://www.jshm.net/
４）	三谷昌光　救命へのプロトコールは？：ガス産生感染症へのHBOTプロトコール　　日本臨床高気圧酸素・潜水医学会雑誌　2009:6:13-7
５）	N.Jallali et all.　Hyperbaric oxygen as adjuvant therapy in the management of necrotizing fasciitis.　　The American Journal of Surgery 189（2005）462-6
６）	高気圧酸素治療法入門　第5版　日本高気圧環境・潜水医学会編　東京
７）	鮫島浩司他　感染性脊椎疾患に対する高気圧酸素治療を併用した保存療法　整形外科と災害外科56（2）211-3

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